Sur le projet de loi relative à la santé – Le rôle de l’Etat (II)

Le salarié est le principal contributeur aux dépenses nationales de santé. D. R.

Par Noureddine Bouderba – Les ressources consacrées par la nation et par l’Etat au financement du système national de santé constituent une question essentielle. Est-il vrai que l’Etat est arrivé à la limite des moyens qu’il peut consacrer à la santé, comme affirmé dans le préambule du projet de loi sanitaire ?

En 2001 les leaders africains, chefs de gouvernement et chefs d’Etat, dont l’Algérie, avaient signé la déclaration d’Abuja (Nigeria) par laquelle ils s’engageaient à affecter un minimum de 15% de leur budget de dépenses publiques au secteur de la santé.

Depuis 2010 le Rwanda, le Burkina Faso, le Liberia, le Botswana, Madagascar, la Tanzanie et récemment la Tunisie ont rempli cet engagement. Pour l’Algérie, par contre, la part des dépenses publiques affectée à la santé n’a jamais atteint 10%.

En 2014, les dépenses publiques de santé représentent 9,9% des dépenses publiques globales, en Algérie. Entre l’an 2000 et 2014 la moyenne de cette proportion se situe à 8,85%, largement inferieure à celle enregistrée au Cap-Vert (10,58%) ou en Tunisie, en Jordanie, à Cuba et en Iran (supérieure à 12,5% dans chacun de ces quatre pays). De plus il faut préciser que le budget de la santé sert dans sa majorité à la rémunération du personnel dont la part est passée à 75 % en 2017 et 2018.

Un autre indicateur important en matière de politique de santé est «la part de la dépense totale de santé dans le produit intérieur brut (DNS/PIB)», un indicateur qui permet de mesurer le poids de la santé en matière d’affectation des ressources du pays. En Algérie, elles ont représenté en moyenne, sur la période 2000-2014, 4,6% du PIB. Ce qui ne classe pas l’Algérie dans le top des pays de la région. Sur la même période, la moyenne des dépenses nationales de santé (DNS) rapportées au PIB a été de 4,72% au Cap-Vert, supérieure à 6% en Tunisie et en Iran et supérieure à 8% en Jordanie et à Cuba.

Cette faiblesse de moyens financiers affectés à la santé est illustrée par la faiblesse relative des ressources actuelles du secteur comparativement aux autres pays de la région, notamment le taux de couverture en médecins et celui en lits d’hôpitaux qui ne classent pas l’Algérie au top des pays de la région, comme le montre le tableau ci-dessus.

De plus, il faut préciser que le taux de médecins dans le secteur public n’est que de 0,95 médecin pour 1 000 habitants, une nuance importante à souligner sachant que 50% des médecins spécialistes sont dans le secteur privé et sont installés dans leur majorité dans les villes côtières. Ce qui est à l’origine de discriminations financières et territoriales. La même remarque est à faire concernant la répartition géographique des cliniques privées. La répartition inégale des hôpitaux publics (CHU notamment) elle-même ne permet pas de pallier aux inégalités géographiques en termes d’hôpitaux et d’affectation de médecins.

Si en plus, dans le cadre de la politique d’austérité instaurée en réaction à la crise financière, et comme le prévoit ce projet, l’Etat réduit (en valeur réelle) les ressources affectées à la santé et aux soins il en résultera, inévitablement une diminution de la couverture sanitaire et de la qualité des soins dont les plus démunis et les habitants des hauts plateaux et du sud seront les premiers à en faire les frais.

Relation entre la Sécurité sociale et la santé

Le système de Sécurité sociale joue un rôle très important en Algérie dans le domaine de la santé. L’assurance-maladie participe à la protection de la santé des assurés sociaux et de leurs ayants droit à travers, d’une part, le remboursement des frais médicaux et des médicaments, et, d’autre part, une intervention directe dans le financement des établissements publics de santé. Elle octroie des indemnités journalières en cas d’interruption momentanée de l’activité professionnelle (congé maladie, maternité), ainsi que des pensions d’invalidité de longue durée et un capital décès pour les ayants droit d’un assuré décédé.

Si durant les années 1970-1980 les choix fondamentaux du pays notamment la médecine gratuite réservaient une place prépondérante au secteur public et limitait sensiblement la place du secteur privé, la situation a commencé a changé dés le début des années 1990 avec la privatisation de la médecine ambulante (1993) et l’ouverture des cliniques privée (2007). L’offre de soins privée a augmenté considérablement, mettant la sécurité sociale face à une triple exigence : celle du remboursement des dépenses de soins dispensés par les praticiens privés de plus en plus nombreux et onéreux, celle du financement d’une partie du budget des structures de santé publique et enfin celle du remboursement du médicament dont la dépense a été multipliée par 147 par rapport à 1991.

En 1991 la contribution de la Cnas aux DNS représente 56,2% de ses recettes de cotisation. En 2017 ce rapport a atteint 68,5% dont les deux tiers sont consacrées aux seules dépenses pharmaceutiques.

Cette contribution concerne les remboursements des produits pharmaceutiques, les frais médicaux, les prestations en nature, le forfait hôpitaux et les frais de transfert pour soins à l’étranger. En tenant compte des dépenses de fonctionnement (ajustées à 8 %) Il ne resterait à la CNAS que 23,5% pour assurer l’ensemble des autres prestations relatives notamment à l’action sanitaire et sociale et à la prévention.

Les recettes de cotisation des salariés collectées par la Cnas sont caractérisées par leur faible niveau : en 2017, 5,5% du PIB contre plus de 15% dans la majorité des pays de l’OCDE. Moins de 38% de ces recettes sont affectées à la CNAS ; le reste revient à la CNR et à la Cnac.

Cette faiblesse des recettes s’explique par :

• Le faible taux d’emploi en Algérie (42%) comparativement aux pays développés et même aux pays voisins.
• Le taux très important de non-déclaration des travailleurs (+ de 50% des travailleurs du secteur privé).
• Les sous-déclarations de salaires dans le secteur privé.
• Les importants abattements et exonérations accordés.
• Le faible taux de cotisation des catégories particulières à la charge de l’état
• L’importance des créances détenues par la Cnas.
• L’absence de ressources additionnelles.

Un calcul sommaire basé sur la masse salariale nationale (48 000 milliards de dinars) nous donne des recettes potentielles de 1 650 milliards de dinars.

Calculées sur la base du nombre de salariés (7,7 millions, source ONS 2017) et le salaire mensuel moyen (45 000 DA, sources ONS et Cnas 2017) ces recettes potentielles seraient de l’ordre de 1 450 milliards de dinars.

Sachant que les recettes collectées annuellement par la CNAS ne dépassent pas 1 000 milliards de dinars ; cela nous donne une idée sur l’importance du manque à gagner pour les caisses (Cnas et CNR) qui se situe entre 450 et 650 milliards de dinars.

Au niveau des dépenses, les équilibres et la pérennité du système de sécurité sociale sont mises à mal par l’imputation aux caisses des dépenses indues qui doivent relever, lorsqu’elles sont justifiées, de la solidarité nationale, c’est-à-dire prises en charge par le Trésor public.

Il en est ainsi des dépenses dédiées à l’appui de l’emploi par le biais de la Cnac (40 milliards de dinars chaque année), de la contribution annuelle de la Cnas au fonctionnement des hôpitaux (80 milliards de dinars en 2018), des dépenses de pensions de retraites par anticipation au profit de certaines catégories particulières, de la prise en charge par la CNR de la totalité des pensions de réversion etc.

Par ailleurs, presque la moitié des recettes de la Cnas est destinée aux seuls remboursements des médicaments qui représentent, en 2017, 46% des recettes de cotisations et 84% du budget de la branche assurance-maladie. Avec 198 milliards de dinars en 2017, le montant réservé au remboursement des médicaments a été multiplié par 147 par rapport à 1991 (1,3 milliard de dinars), au moment où les recettes n’ont été multipliées que par 19 ! Cette augmentation s’explique par les différentes dévaluations du dinar, la suppression du soutien aux prix des médicaments en 1994, la baisse du pouvoir d’achat des salariés et enfin les différentes surfacturations au niveau des prix au vu de l’anarchie qui caractérise l’importation et la distribution du médicament. Ainsi, l’Algérien consomme en moyenne 100 dollars par an contre 84 dollars pour un Tunisien. En Tunisie, contrairement à l’Algérie, La Pharmacie centrale tunisienne (PCT) détient le monopole en matière d’importation des médicaments. Un monopole et une centralisation des achats qui permettent d’acquérir un véritable pouvoir de négociation face à une concentration de plus en plus importante de l’offre pharmaceutique mondiale. Ce qui permet d’acquérir des avantages certains en termes de rentabilité, de coût et de planification des commandes pour éviter les ruptures de stocks ou les excès de stockage et au final une minimisation des dépenses.

Le deuxième poste des dépenses de la Cnas est la contribution forfaitaire de la sécurité sociale au budget de fonctionnement des secteurs sanitaires (forfait hôpitaux). Elle est passée de 120 millions de dinars en 1973 à 20,5 milliards en 2000 atteignant 80 milliards en 2018. Cette dépense pèse lourdement dans le budget de la Cnas et représente pas moins de 18% de ses recettes de cotisation.

Il faut préciser que ce forfait vient en sus des remboursements par la Sécurité Sociale des médicaments qui sont prescrits aux assurés sociaux, des frais pour transferts pour soins à l’étranger (3 milliards de dinars par an), des frais découlant du conventionnement des structures de santé privées (plus de 13 milliards de dinars par an) et enfin aux frais de fonctionnement des unités sanitaires de la Sécurité sociale.

Il faut rappeler que le salarié contribue triplement aux dépenses nationales de santé :

• Par le biais des impôts dont il est l’un des principaux contributeurs au budget de l’Etat.
• Par le biais du forfait hôpitaux.
• Par le biais des paiements directs lors des soins.

Voilà les principales raisons qui fragilisent l’équilibre et la pérennité de la Cnas et non pas les indemnités journalières pour congé de maladie comme veulent le faire croire les gestionnaires de la CNAS. En 2017, le montant des I.J., payés par la Cnas n’a pas dépassé 22 milliards de dinars soit 5,1% des recettes de la Cnas, la même proportion que celle des années 1990.

De plus il ne faut pas perdre de vue que l’équilibre financier, fragile, affiché par la Cnas n’est assuré qu’au prix d’une réduction des prestations sociales accordées aux assurés. Durcissement des conditions d’ouverture de droit aux prestations sociales (parfois illégalement comme c’est le cas pour les congés de maternité), diminution du niveau de remboursement des médicaments, maintien des tarifs de base de remboursement des actes médicaux et paramédicaux à leur niveau insignifiant de 1987.

Ces tarifs des consultations chez le médecin généraliste, le médecin spécialiste et le chirurgien dentiste sont fixés respectivement à 50 DA, 100 DA, et 40 DA ; les tarifs des actes médicaux sont encore plus dérisoires : ils varient entre 9,50 DA et 11 DA. La Sécurité sociale rembourse 80% de ces frais d’honoraires.

Depuis 1993, les coûts de la médecine privée ont augmenté exponentiellement. L’Etat semble avoir passé un accord tacite avec les différents partenaires (Sécurité sociale et praticiens privés) pour reporter sur les ménages l’essentiel de ces coûts, creusant, de fait, des inégalités en matière d’accès aux soins.

En conclusion, le système de Sécurité sociale se trouve dans un équilibre financier fragile qui ne lui garantit pas sa pérennité. Cet équilibre n’est maintenu que grâce à une réduction des prestations et de leur qualité. Voila pourquoi le système n’est pas en mesure de supporter un surcroît de pression financière en l’état actuel des choses

B. N.

(A suivre)